朱兰讲师：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：林巧稚妇妇产科副 主任，教授，博士研究工作生导 九师，里华医学就会妇妇产科分就会砚 底学分组副分组长兼私人秘书

药品疗法

雄激素 多用于围绝经期疗法，病患妊娠量多，经阴囊内膜病理检查除外恶连续性变后，诊疗上会用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月底稀释< 250 mg，以免男连续性化。该疗法方案没有太多研究工作和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗法肌瘤适不宜证为：副作用明显，不愿手心法后的45岁以上病患，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊疗副作用;妊娠量多、致使贫血、因服用铁剂有不良反不宜而又不愿输血，希望通过药品疗法使血红蛋白水平长时间后再手心法后者;有手心法后高危因素或有手心法后禁忌证者;因病患本身某些原因希望暂时或坚决不手心法后者。 米非司酮疗法剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月底可使肌瘤压强加大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴囊肌瘤的治果来进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗法3个月底。结果表明，疗法分组病患妊娠期失血量显著增大，血色素水平提高且阴囊肌瘤压强加大，但有阴囊内膜增生的不良反不宜(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反不宜为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期以来使用，以防再次出现抗糖皮质激素的不良反不宜。值得注意的是，米非司酮在里国药品说明书上现今没有对阴囊肌瘤疗法的适不宜证，故有医疗纠纷的隐患，在诊疗疗法上不宜慎重，要与病患充分沟通得到理解后方可使用。 促连续性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源连续性促连续性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，不间断与GnRH受体结合，抑制内源连续性促连续性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤加大达到疗法的目的。疗法阴囊肌瘤的适不宜证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月底可使瘤体加大20%～77%，多建议不宜用3个月底，瘤压强一般增大35%～65%。GnRHa不良反不宜主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期副作用，一般再次出现在不宜用GnRHa后的4~8周，4个月底达高峰;长期以来不宜用GnRHa还可致骨代谢的反常。所以对于GnRHa疗法超过3个月底者不宜加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加疗法，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平平均30～45 ng/L)。反向添加疗法时不宜注意同时补充钙剂。 其他药品疗法 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择连续性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，不宜用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度适配医学影像(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的疗法是通过适配方式(换能器曲面适配，透镜适配或阵列适配)，将医学影像源发出的声能量适配于人体分组织内某一点，形成一个声强较高的适配区，经过医学影像波与分组织细胞一定时间的相互作用，破坏适配区内的分组织细胞。适配区内分组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使分组织再次出现凝固连续性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适不宜证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于诊疗并缺乏大样本远期随访结果，故目前对手心法后适不宜证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU疗法阴囊肌瘤适不宜证及禁忌证如下。 HIFU的适不宜证：已完成生育，但由于某些原因不愿手心法后并希望保留阴囊，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病患。 HIFU的禁忌证：①有恶连续性家族史;②短期内阴囊肌瘤生长迅速者;③肌瘤圆形> 10cm且有恐惧感或阴囊>怀孕20周;④坏死致使;⑤医学影像适配预定的靶区与皮肤相距<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病患(因瘢痕可大量吸收医学影像波，导致局部过热甚至灼伤皮肤，不良影响HIFU适配效果。纵行切口瘢痕有时候在HIFU的疗法区内，故不建议使用HIFU疗法。低位腹部横切口可避开HIFU适配区，故可使用HIFU疗法)。 HIFU的相对禁忌证：①压强较大的后壁肌瘤，易引致皮肤及砚腔深部周围器官的伤害;②黏膜下肌瘤，因易引致心法后妊娠量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗法时适配医学影像的功率大小不宜根据病患的情况来进行个体化选择，避免疗法时功率过大而频发分组织伤害。建议适配医学影像距神经束的相距>4 cm。为增大烧伤疗法区皮肤，心法前要很好的备皮，心法后可来进行局部冷敷。心法里需注意局部均匀涂抹皮睽医学影像共振剂，不要留气泡。血尿主要是因十二指肠受热水肿肇因，HIFU疗法时不宜尽量远离十二指肠壁，心法后不宜大量饮水，抗炎肠胃疗法，3~7 d可恢复长时间。，心法后坏死及排液是由于心法里伤害区内阴囊内膜分组织或阴囊内膜下肌瘤疗法后坏死脱落形成创面肇因，故心法里适配医学影像不宜适配准确，确实时心法后可给以适时肠胃疗法，禁制房事至下次妊娠结束。 阴囊气管出血(UAE) UAE的基本指征 阴囊肌瘤出血心法是近来的发展的一种阴囊肌瘤的电子式疗法方法。UAE疗法原理为肌瘤结节对UAE后导致的急连续性病变十分极端，频发坏死、瘤体加大甚至消亡。同时阴囊无损因侧枝反转建立而免于不良影响。UAE的基本指征为副作用连续性阴囊肌瘤不必需保留生育功能。UAE疗法主要注意事项同HIFU，要惧怕可能恶变的阴囊肌瘤。其他禁忌证包括致使的样品发炎、肾功能不全及凝血反常。UAE对腺肌症或分拆腺肌症者较差，MRI等影像学检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE可能引致卵巢功能衰竭，心法前、心法后不宜测定基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的心法后随访 UAE成功率平均为90%。，心法后几周内妊娠反常或肌瘤压迫副作用即加剧。有时候肌瘤就会不间断萎缩，达峰时间在心法后3~6个月底，可测算的肌瘤萎缩有时就会不间断1年。心法后随访根据诊疗副作用、医学影像或MRI测算肌瘤大小。文献路透社UAE心法后3个月底、6个月底、1年、2年的副作用加剧率分别为90%，92%，87%和100%;心法后3个月底、2年的肌瘤压强加大分别为29%和86%;极少肌瘤血供消亡，阴囊血运和毛细血管浮力无不良影响。 Naguib等一项阴囊肌瘤的位置与治果的回顾连续性研究工作找到，黏膜下肌瘤在3个月底和1年时压强减小最明显，而浆膜下肌瘤的加大比例最不明显。UAE疗法带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单教育里心队列研究工作报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤病患，经长期以来随诊(里位时间33个月底)，阴囊及带蒂肌瘤压强分别增大37%和33%，蒂圆形千分之增大0.3 cm(13%)，千分之带蒂肌瘤梗死适用范围达87%，无坏死再次出现。 Ambat等将阴囊肌瘤病患随机一分组来进行UAE疗法和新方法下阴囊毛细血管闭塞手心法后。6个月底随访时找到，病患在妊娠量增大，阴囊压强及单个肌瘤压强各个方面没有显著连续性差异，但UAE分组的病患在疗法后第1天的头痛评分远高于新方法分组(P=0.0002)。 所以UAE心法后因阴囊急连续性病变引致砚腔头痛缺陷值得关注和处理。心法后可即刻给以利尿疗法，如心法后病患自控利尿泵(PCA)，非甾体类解热利尿药(NSAIDs)对心法后头痛亦十分确实。UAE心法后再次出现致使坏死时可能必需急诊行阴囊手心法，虽然较少频发，但对任何意味着不情愿摘除阴囊的病患都是UAE的禁忌证。 心法后怀孕缺陷 心法后极少病患可长时间怀孕。但近期研究工作显示，UAE心法后较肌瘤移出心法后妇产科坏死增多，众所周知是早产、自然流产、胎盘反常及产后坏死。因此对希望生育的病患仍建议首选肌瘤移出手心法后。也可能再次出现心法后闭经、卵巢功能衰竭、心法后需摘除阴囊及肌瘤复发等缺陷，目前还缺少长期以来的诊疗资料。因此需宽松严厉地卓有成效此项疗法技心法，不断总结经验。 小结 阴囊肌瘤非手心法后疗法有其适不宜适用范围，与手心法后疗法互补存在，需妇妇产科同道最新知识，为病患提供比较好的疗法。